Fisioterapia e controllo del dolore nell’emofilia: i dati dalla letteratura

L’introduzione della profilassi primaria per i pazienti affetti da Emofilia ha negli ultimi anni ridotto notevolmente uno degli esiti più invalidanti di questa patologia. Ci riferiamo ovviamente alla artropatia cronica e al dolore che quasi sempre accompagnava questa condizione. L’invalidità che ne conseguiva, in specie relativamente alla componente dolorosa, condizionava notevolmente la qualità della vita con aspetti non secondari caratterizzati anche da condizioni che sfumavano in forme depressive.

Tutt’ora circa il 35% -50% delle persone con emofilia ed artropatia cronica dichiara di vivere con dolore muscoloscheletrico.
E’di opinione comune che buoni programmi riabilitativi basati su fisioterapia ed esercizio fisico ben condotti e controllati abbiano indubbi risultati positivi.

Tuttavia, in letteratura, non ci sono linee guida pubblicate per la gestione del dolore cronico nell’emofilia. Nel mese di aprile di quest’anno su Haemophilia è comparsa una interessante revisione della letteratura di Paul Mc Laughlin ed al. L’obiettivo dell’indagine ha avuto lo scopo di valutare le prove attuali di efficacia degli interventi di fisioterapia su (a) intensità del dolore, (b) qualità della vita e (c) funzionalità articolare.

Gli autori hanno condotto una ricerca sistematica della letteratura sino al 07/09/2018. Le fonti utilizzate sono state : a) I data base internazionali come AMED, CINAHL , EMBASE , MEDLINE e PEDro ( physiotherapy evidence database) b) Registro Cochrane c) Il registro dei clinical trial della UE d) La ricerca di esperienze nei periodici scientifici più importanti sull’argomento e la verifica e lo studio delle reviews di precedenti revisioni sistematiche correlate al tema e) La ricerca nelle pubblicazioni degli atti congrssuali di EAHAD ( Associazione Europea per l’emofilia e disturbi associati) 2000-2018 e WFH (World Federation of Haemophilia) 2000-2018.

Per l’ammissibilità alla valutazione, la letteratura raccolta doveva avere le caratteristiche di studi controllati randomizzati, prevedere analisi valutative prima e dopo trattamento o contro nessun trattamento o confronti tra diversi trattamenti (Tab.1).

Tab. 1 Flow chart del trial per l’identificazione e la selezione delle review

Gli studi dovevano inoltre correlare gli interventi terapeutici di fisioterapia riabilitativa all’intensità del dolore e alla qualità della vita come misure di efficacia. Sono state valutate esperienze che hanno preso in esame soggetti arruolati di ogni età sia con emofilia grave che lieve. Esclusi invece i soggetti con inibitore.

Sulla base di questi criteri gli autori hanno selezionato nove lavori che hanno complessivamente compreso l’osservazione di 235 soggetti. Tuttavia questi hanno tenuto a segnalare che tutti gli studi erano di scarsa qualità metodologica e che una meta-analisi è stata impossibile da realizzare a causa dell’eterogeneità degli stessi.

Gli studi sono stati suddivisi in due categorie (a) fisioterapia vs nessun intervento terapeutico e (b) fisioterapia A vs fisioterapia B.

Fig.1

Nel primo gruppo di lavori hanno incluso cinque interventi di Fisioterapia vs Nessun Intervento (fig. 1).

Dolore – Le cinque esperienze, tutte condotte su adulti, hanno incluso la valutazione dell’intensità del dolore usando la scala analogico visiva del dolore (VAS – strumento di misurazione delle caratteristiche soggettive del dolore provato dal paziente). L’eventuale miglioramento viene espresso con una diminuzione nel punteggio VAS. Gli autori hanno valutato gli effetti su tre articolazioni bersaglio.

Gomito: Non ci sono stati chiari benefici sull’intensità del dolore con gli interventi di fisioterapia manuale associati ad esercizi autogestiti dai pazienti (Vas -0.30).Ginocchio: anche in questo caso fisioterapia ed esercizi autogestiti dai pazienti hanno prodotto scarsi effetti benefici (VAS -0.75). Al contrario l’idroterapia vs nessun intervento ha avuto un maggiore effetto benefico sull’intensità del dolore, MD −2,0 VAS (IC al 95% −3,28 a-0,72).

Caviglia: Non ci sono stati chiari benefici sull’intensità del dolore anche in questo caso ( VAS 0.3). Di questo gruppo di lavori esaminati solo uno ha preso in esame il miglioramento della qualità della vita ottenendo un risultato dubbio mentre nessuno ha preso in esame il miglioramento funzionale delle articolazioni.

Nel secondo gruppo di lavori hanno incluso sette interventi di Fisioterapia A vs Fisioterapia B  (fig. 2).

Dolore – I sette studi selezionati hanno incluso la valutazione dell’intensità del dolore usando la scala visuo-analogica del dolore (VAS). Cinque di questi sono stati condotti in una popolazione di adulti e due in giovani di età compresa tra 9 e 13 anni.

Gomito: Nessun evidente beneficio sull’intensità del dolore con qualsiasi protocollo di  fisioterapia manuale associata ad esercizi autogestiti dai pazienti (Vas -0.31).

Ginocchio: in questa articolazione l’idroterapia sembra avere un miglior effetto rispetto alle pratiche di fisioterapia manuale (VAS – 2.6). Anche la laser terapia associata ad esercizio fisico sembra avere un maggior effetto benefico ad altre pratiche fisioterapiche (1.75).

Caviglia: Non ci sono stati chiari benefici sull’intensità del dolore quando si mettono a confronto mobilizzazione passiva ed esercizio contro fisioterapia ed esercizio autogestito dai pazienti (VAS -0.18).

Di questo gruppo di lavori esaminati solo uno, che valutava la mobilizzazione passiva e l’esercizio vs terapia manuale ed esercizio, ha preso in esame il miglioramento della qualità della vita ottenendo tuttavia risultati di incerta valutazione (score Qol  -9,1).

Tre studi invece hanno preso in esame il miglioramento funzionale delle articolazioni ottenendo risultati non significativi con ogni tipo di intervento.