Con l’incremento dell’aspettativa della vita era prevedibile che l’aumentare degli anni avrebbe reso gli emofilici suscettibili di ammalarsi con patologie non strettamente correlabili all’emofilia ma tipiche della popolazione generale di uguale età, con particolare riferimento alle malattie cardiovascolari e neoplastiche. Prevedibile era anche che le fasce di età più giovani, come infanzia e adolescenza, avrebbero sofferto di malattie strettamente correlate al benessere: obesità, sindrome metabolica, intolleranza al glucosio.
Negli emofilici gravi anziani l’artropatia cronica è la causa più frequente di cadute e di fratture provocate e aggravate, queste ultime, anche dall’osteoporosi. Ciò implica un aumento degli interventi di chirurgia ortopedica maggiore, particolarmente orientati alle artroprotesi, includendo le revisioni delle protesi impiantate negli anni precedenti. Questi interventi diventano più complessi negli emofilici con inibitore sia per il rischio emorragico aumentato che per i costi che essi comportano.
Uno dei problemi emergenti nella chirurgia maggiore ortopedica in età avanzata è il rischio di tromboembolismo venoso fino ad oggi minimizzato.
Sorge la domanda legittima se la tromboprofilassi venosa sia in questi casi mandatoria. Uno schema di tromboprofilassi venosa negli emofilici sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore suggerisce la somministrazione di eparina a basso peso molecolare sottocute 12-24 ore dopo l’intervento, continuando per almeno 4 settimane o fino alla mobilizzazione. La tromboprofilassi venosa con calze elastiche e compressione pneumatica intermittente è indicata negli emofilici con inibitore, la mobilizzazione precoce negli interventi in artroscopia.
La letteratura riporta che l’ipertensione arteriosa è maggiormente prevalente negli emofilci rispetto ai maschi appartenenti alla popolazione generale. E’ stato ipotizzato che il fenomeno sarebbe in relazione ai trattamenti sostitutivi intensivi, alle complicanze renali secondarie alla terapia antiretrovirale combinata, all’uso reiterato degli antifibrinolitici causa di necrosi corticale renale.
Che l’emofilia grave protegga dagli eventi ischemici coronarici e dall’aterosclerosi in virtù del difetto congenito necessita di dimostrazioni solide. Viene riportata una più bassa incidenza della mortalità da eventi ischemici cardiaci negli emofilici rispetto alla popolazione generale di genere maschile, mentre la fibrillazione atriale appare incidente quanto nella popolazione non-emofilica: 3.4% nei soggetti di età superiore a 60 anni. Questi dati hanno portato a formulare raccomandazioni riferite ai trattamenti antitrombotici e anticoagulanti. La profilassi antitrombotica secondaria a infarto del miocardio con ASA 100 mg/dì richiede la protezione antiemorragica di basse dosi dei concentrati dei fattori carenti a giorni alterni. L’uso degli stent non medicati rispetto a quelli medicati è preferibile in quanto limita ad un mese l’associazione dell’ASA con il clopidogrel o il prasugrel.
Di seguito si specificano i livelli ematici (“trough level”) dei FVIII/FIX per la profilassi antiemorragica associata alle terapie antitrombotiche.
Attenzione particolare va al rischio di emorragia gastrointestinale sempre in agguato con questi specifici trattamenti.
E’ stata osservata una riduzione drammatica della mortalità e delle complicanze da infezioni/coinfezioni da HCV e HIV grazie al progresso terapeutico con l’introduzione dei farmaci antivirali diretti per l’epatite C e la combinazione di più farmaci per l’infezione da HIV. Tuttavia sono state registrate complicanze secondarie proprio all’uso dei farmaci antiretrovirali come la sindrome metabolica, il diabete, la sindrome nefrosica e le malattie cardiovascolari con un incremento del 26%/anno del rischio relativo di infarto del miocardio.
Con il progredire dell’età degli emofilici è stata puntata l’attenzione anche sulla prevalenza delle malattie neoplastiche. Come nel caso delle malattie cardiovascolari è stata ipotizzata una protezione da parte del difetto congenito per il quale, lo stato fisiologico di anticoagulazione, ridurrebbe la crescita tumorale e l’impianto delle metastasi. Uno studio italiano ha dimostrato che le forme di cancro virus-correlate sono significativamente prevalenti negli emofilici gravi rispetto a quelli moderati/lievi in cui prevalgono le forme non-virus correlate (P=0.0004). Inoltre il “rate” di mortalità standard è più basso per il cancro non-virus correlato (SMR =0.3). Ne consegue che il rate di mortalità da cancro virus-correlato è maggiore negli emofilici gravi. A supporto dell’ipotesi sopra riportata, il rate di mortalità per le forme neoplastiche non-virus correlate decresce negli emofilici gravi. Emorragie sono descritte in corso di chemioterapia (14%) e radioterapia (19%).
In aggiunta a quanto riportato è stato dimostrato che lo stato depressivo è più frequente negli emofilici anziani rispetto ai maschi non-emofilici di uguale età, causa di peggioramento della qualità della vita. Lo stato depressivo è stato rilevato anche in emofilici anziani con inibitore di gravità maggiore in confronto ad emofilici più giovani con inibitore.
Un recente studio ha dimostrato che l’obesità, l’ipertensione e la sindrome metabolica sono problemi frequenti nei giovani emofiliaci, specialmente in quelli con età superiore ai 18 anni con artropatia. La prevenzione precoce e la gestione del sovrappeso, dell’obesità e delle loro sequele devono essere affrontate nella pratica clinica al fine di massimizzare la salute generale degli emofilici. Pertanto, la valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare e metabolico, a partire dalla prima infanzia, è cruciale per questa specifica popolazione di pazienti.
Il cambiamento nella valutazione delle comorbidità non strettamente correlate all’emofilia richiede particolare attenzione in tutte le fasce di età: dall’adolescenza all’età adulta e anziana. L’assistenza multispecialistica e integrata ai pazienti con emofilia deve necessariamente comprendere anche medici internisti, geriatri e di medicina generale perchè cosiderino i pazienti nella loro globalità avendo specifica attenzione alla prescrizione dei farmaci.
Letture suggerite
Konkle BA, Kessler C, Aledort L, Andersen J, Fogarty P, Kouides P, Quon D, Ragni M, Zakarija A, Ewenstein B. Emerging clinical concerns in the ageing haemophilia patient. Haemophilia. 2009 Nov;15(6):1197-209
Siboni SM, Mannucci PM, Gringeri A, Franchini M, Tagliaferri A, Ferretti M, Tradati FC, Santagostino E, von Mackensen S; Italian Association of Haemophilia Centres (AICE). Health status and quality of life of elderly persons with severe hemophilia born before the advent of modern replacement therapy. J Thromb Haemost. 2009 May;7(5):780-6.
Raza S, Kale G, Kim D, Akbar SA, Holm L, Naidzionak U, Hossain AM, Dong X, Doll DC, Freter CE, Hopkins T. Thromboprophylaxis and incidence of venous thromboembolism in patients with hemophilia A or B Who underwent high-risk orthopedic surgeries. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Mar;22(2):161-5.
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