Il Covid-19, ha un particolare tropismo per i recettori ACE2 che svolgono un ruolo vitale nel sistema cardiovascolare. Questo potrebbe avere un ruolo importante nella prognosi di pazienti con polmonite da Covid-19.
Come è ben noto nel dicembre 2019, a Wuhan, nella provincia di Hubei, si è verificato un focolaio di polmonite causato da un nuovo coronavirus diffusosi poi rapidamente in tutta la Cina e di lì in tutto il mondo.
Dopo l’identificazione e l’isolamento del virus, l’agente patogeno per questa polmonite è stato denominato SARS-CoV-2, per le molte caratteristiche in comune con la SARS del 2003, ma comunemente indicato con come Covid-19 (corona virus desease-2019).
Quarantacinque giorni dopo, il 30 gennaio 2020, l’OMS dichiara la SARS-CoV-2 un’emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale
Gli eventi successivi, ancora in evoluzione, evidenziano come rispetto alla SARS-CoV del 2003 il Covid-19 ha una più facile capacità di trasmissione.
E’ evidente come il rapido aumento dei casi renda estremamente difficile e complesse le procedure per la prevenzione e per la gestione del decorso clinico della malattia.
Sebbene le manifestazioni cliniche di COVID-19 siano dominate dai sintomi respiratori, una percentuale non indifferente di pazienti presenta gravi complicanze cardiovascolari che vanno a condizionare pesantemente la prognosi. Questo è tanto più vero nei pazienti con patologie cardiovascolari pregresse che sembrano avere un aumentato rischio di morte.
Pertanto, la comprensione dei meccanismi responsabili del danno causato dal Covid-19 al sistema cardiovascolare è della massima importanza per una gestione clinica, più tempestiva possibile, atta a ridurne la mortalità.
L’ACE2 ha un effetto diretto sulla funzione cardiovascolare ed è espresso prevalentemente sulle cellule vascolari cardiache, renali e sulle cellule epiteliali polmonari. L’ACE2 è l’enzima responsabile della conversione dell’angiotensina nella sua forma attiva (angiotensina II). Quest’ultima interagendo con i recettori AT1 provoca proliferazione vascolare vasocostrizione sintesi e liberazione di aldosterone con ritenzione salina etc.
Inoltre, l’ACE2 è stato identificato come recettore funzionale per i coronavirus, inclusi la SARS e il Covid-19.
Si ipotizza che l’infezione da Covid-19 è innescata dal legame della proteina spike del virus con l’ACE2, che è altamente espressa nel cuore e nei polmoni.
Quindi il virus sfrutterebbe l’enzima per entrare nelle cellule del tessuto cardiaco e polmonare. Il condizionale è però d’obbligo, visto che il riscontro è finora giunto soltanto su modelli animali. A ciò occorre aggiungere che ACE2 (che favorisce l’aumento pressorio) è il bersaglio degli ACE-inibitori(anti-ipertensivi ), considerati la prima scelta per ridurre i valori della pressione sanguigna.
Si tratta di molecole che favoriscono la «sovraesposizione» dell’enzima, con l’obbiettivo di bloccarne poi l’attività e agevolare il controllo pressorio. Quindi, se abbiamo più vettori ACE2 disponibili, più semplice dovrebbe essere per il virus entrare nelle cellule e contribuire al danno che sarà alla base delle complicanze respiratorie e circolatorie.
Dato che l’ACE2, come abbiamo visto, è un recettore funzionale per il Covid-19, la sicurezza e i potenziali effetti della terapia antiipertensiva con ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina devono essere considerati attentamente in questa categoria di pazienti .
D’altra parte diversi studi condotti precedentemente sulla SARS, invece, sembrano suggerire il contrario. Sembra dimostrato che il legame della proteina spike al recettore ACE2 determina una down-regulation di ACE2. Questo a sua volta, risulta in una eccessiva produzione di angiotensina II ad opera dell’enzima ACE mentre una minore quantità di ACE2 è in grado di convertirla
In particolare, l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e il suo omologo ACE2 servono due funzioni fisiologiche opposte. L’ACE è l’ezima di conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II, il peptide che si lega e attiva l’AT1R in grado di detrminare vasocostrizione, aumentando così la pressione sanguigna. Al contrario, l’ACE2 inattiva l’angiotensina II e quindi serve da regolatore negativo del sistema renina angiotensina.
Gli antagonisti dell’AT1R (sartani), comunemente applicati per ridurre la pressione sanguigna nei pazienti ipertesi, hanno dimostrato di aumentare l’espressione di ACE2 cardiaca.
In accordo con queste osservazioni, sono stati osservati livelli ACE2 urinari superiori nei pazienti ipertesi trattati con antagonisti AT1R.
Dunque una maggiore espressione di ACE2, conseguente al trattamento con sartani, potrebbe paradossalmente proteggerli da conseguenze polmonari gravi, piuttosto che metterli a rischio per via di due potenziali meccanismi d’azione: il blocco da parte dei sartani dell’eccessiva attivazione dei recettori dell’angiotensina e l’up-regulation dell’AC2 che riduce la produzione di angiotensina II e aumenta la produzione del vasodilatatore di angiotensina 1-7.
Comunque non vi è ancora nessuna dimostrazione clinica che abbia una qualche validità tale da suggerire di applicare i sartani, antagonisti dell’AT1R, come presidio terapeutico per il trattamento di pazienti con Covid-19 prima che sviluppino una sindrome respiratoria.
Si può concludere questo breve exscursus confermando che la letteratura scientifica disponibile suggerisce che il coronavirus correlato alla sindrome respiratoria della MERS-CoV possa causare miocardite acuta e insufficienza cardiaca. I virus COVID-19 e MERS-CoV hanno una patogenicità simile e il danno miocardico causato dall’infezione da questi virus aumenta senza dubbio la difficoltà e la complessità del trattamento del paziente.
Molte evidenze fanno ritenere che il Covid-19 colpisca le cellule ospiti attraverso l’ACE2 e che, per meccanismi ancora non ben definiti, possa causare danni al sistema cardiovascolare. E’ confermato che i pazienti con infezione da Covid-19 e SARS-CoV-2 e con associata patologia cardivascolare hanno una prognosi più severa.
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